甲状腺結節の過剰治療

実際、甲状腺結節という病気は誰もがよく知っています。多くの人がさまざまな理由でこの病気に苦しんでいます。しかし、甲状腺結節のような病気にかかった後、多くの患者は過剰な治療を受けることになります。甲状腺結節の過剰治療とは何ですか?つまり、薬物療法で治療できる甲状腺結節の患者が、過剰治療である外科的治療を選択することになるのです。

甲状腺結節は、一般の人々には非常によく見られます。過去には、病状が限られていたため、首が太くなったときにのみ発見できました。超音波検査が身体検査に広く使用されるようになって以来、甲状腺結節の検出率は4％から19％～67％に急速に増加しました。つまり、4人に1人が甲状腺結節を患っており、女性と高齢者に多く見られます。

甲状腺結節のうち、80%～90%は結節性甲状腺腫です。これは甲状腺組織の過形成と変性による病気であり、腫瘍ではなく、手術の適応はありません。

甲状腺がんのわずか5％から10％のみが外科的治療を必要とする場合があります。

さらに、橋本甲状腺炎などの他の良性結節性疾患の約 10% では、通常、手術は必要ありません。

現在、甲状腺結節の過剰治療は中国ではよく見られる現象です。

吉林省長春市の甲状腺疾患手術に関する統計報告によると、手術治療を受けた甲状腺結節患者9,216人のうち、悪性腫瘍だったのはわずか10％で、結節性甲状腺腫や腺腫などの良性結節が約90％を占めていた。

甲状腺結節の検出率は19％から67％にも達するため、人口13億人の中国では甲状腺結節を持つすべての患者に手術を行うべきではないし、不可能でもある。しかし、わが国のほとんどの病院では超音波検査や細胞診の診断レベルが低いため、手術前に結節の良性か悪性かを区別することは不可能であり、一部の医師は甲状腺結節のある患者全員に手術を行っており、多くの医療資源を浪費するだけでなく、患者の外見や機能にさまざまな程度の損傷を引き起こしています。

そのため、米国甲状腺学会（ATA）の2015年版「成人における甲状腺結節および分化型甲状腺癌の診断と治療に関するガイドライン」（以下、「2015年ガイドライン」）によれば、各病院の実情に合わせた合理的な診断・治療プロセスを策定し、診断と治療を厳格に遵守して不必要な手術やその他の治療を減らす必要があるとされています。

超音波診断

高解像度の甲状腺超音波検査は、このプロセスの中で最も基本的かつ重要な診断および治療ステップであり、最も費用対効果が高いものです。ほとんどの場合、結節の位置、形状、大きさ、数、結節の縁の状態、内部構造、エコー特性、血流状態、頸部リンパ節の状態を把握することで、結節の性質を予備的に判断できます。

2015年のガイドラインでは超音波画像における結節の悪性度リスクを5段階に分類しており、参考にする価値があります。結節超音波画像の特徴に基づいて、穿刺吸引細胞診（FNA）に適した患者を選択することもできます。現在、中国医学科学院癌病院における良性病変の超音波診断の精度は86.0％に達し、悪性病変の精度は82％です。

甲状腺結節FNA

甲状腺結節の穿刺吸引細胞診（FNA）は、甲状腺結節の性質を術前に評価するための最も正確で費用対効果の高い診断方法であり、すべての海外ガイドラインで日常的な方法として記載されています。米国では毎年約 30 万件の新規甲状腺結節症例が発生し、そのうち約 96% が生検を受けています。

中国では、医師の考え方が時代遅れであること、細胞病理診断のレベルが限られていること、甲状腺結節に対する患者の過度の懸念、FNA の安全性に対する疑念などの理由から、生検検査はほとんど行われていません。

中国医学科学院癌病院では、2005年10月から甲状腺FNAを実施しています。甲状腺結節の良悪性の鑑別の感度は85.4％に達し、特異度は86.9％、陽性予測値は90.5％で、診断レベルは国際標準に近いです。経験を積むことで、FNAや病理細胞診の診断レベルが大幅に向上することがわかります。

さらに、FNA の安全性に関する懸念は無用です。文献によると、米国では毎年約 30 万人の患者が甲状腺 FNA 検査を受けています。 2010 年 1 月現在、甲状腺穿刺による腫瘍移植の報告は 19 件のみです。

現在、FNA検査が推奨されている患者は、主に1cmを超える結節を持つ患者です。

診断と治療

診断と治療のプロセスでは、FNA 検査を完了した後、証拠に基づいて治療法が選択されます。パパニコロウ細胞病理学会の甲状腺 FNA 診断戦略によれば、FNA 診断結果は悪性、悪性疑い、診断不能、異型細胞、濾胞性腫瘍、良性の 6 つのレベルに分類されます。

通常、良性の結節は手術を必要とせずに定期的に検査することができます。大規模なサンプルデータにより、長期追跡中に良性の穿刺結果を示した患者が甲状腺がんを発症する確率はわずか0.6%～3%であり、そのほとんどはその後の追跡調査で発見され、適時に治療を受けることができることが確認されています。

さらに、効果が不確かなため、レボチロキシンは結節の成長を抑制するために推奨されておらず、むしろ心臓や骨に副作用を引き起こす可能性があります。

もちろん、すべての良性結節が治療を必要としないわけではありません。少数の患者は大きな甲状腺結節を有しており、以下の症状が現れた場合は手術を検討する必要があります。

①気管の圧迫により呼吸に影響が出る

② 首の見た目に影響します。

③胸骨後甲状腺腫等

悪性腫瘍または悪性腫瘍の疑いのある結節は、通常、外科的に治療する必要があります。研究の結果、悪性穿刺結果の患者のうち、術後の病理検査で甲状腺悪性腫瘍が確認されたのは97.6％で、悪性穿刺結果が疑われた患者のうち、83.3％に悪性腫瘍が確認された。悪性腫瘍と確認された場合は、甲状腺がんの原則に従って治療および経過観察が行われます。

しかし、すべての甲状腺微小がん（最大直径 10 mm 以下）に外科的治療が必要かどうかについては議論する価値があります。

女性の甲状腺に特化した超音波検査の結果、女性の 3.5% に甲状腺がん、主に甲状腺微小がんがあることが判明しました。

死体の解剖により、甲状腺微小がんを「保有する」正常な人の割合は、0.5%から5.2%にも達する可能性があることが明らかになった。

したがって、甲状腺微小がんの大部分は、発症して脅威を与えることなく、長期間「休眠状態」のままでいられるのでしょうか?

最近の日本の研究はこの疑問に答えています。

選択的に追跡調査され、手術による治療を受けなかった甲状腺微小癌患者 1,235 人を対象とした研究 (平均追跡期間 60 か月、範囲 18 ～ 227 か月) では、臨床的に病気が進行した患者 (腫瘍の直径が 12 mm を超えるか、明らかなリンパ節転移がある患者) は 43 人 (3.5%) のみで、肺転移を起こした患者や死亡した患者はいませんでした。

この結果はまだ検証のためのさらなる研究が必要ですが、甲状腺微小がんの適切な患者にとっては、観察と経過観察も治療の選択肢となることを示唆しています。現在、国内外で新たに発見される甲状腺がんの微小がんの割合が約40％と大きな割合を占めています。これほど大規模な人口に対して外科的治療を行うことは、過剰治療という別の誤解を招く可能性があります。

上記で紹介した甲状腺結節の標準化された診断および治療プロセスは、甲状腺結節の過剰治療を回避するのに役立ちます。しかし、国内の地域や病院によってレベルが大きく異なることを認識し、実際の医療レベルに基づいて実用的な診断・治療計画を策定する必要があります。北京、上海、広州など、条件が整っている一部の大病院は、国際的に先進的な診断・治療法に合わせるよう最善を尽くすことができる一方、病理細胞診断の手段がない病院は、超音波や術中凍結を利用して診断・治療に役立てることができる。